第17回 塙保己一 賞 候補者 調書

塙保己一 奨励賞 用

対象:社会的な活躍が期待される６０歳未満の障害のある個人



※1.次の1から15までの各項目について、項目直下のカッコ内に記入してください。

※2.各項目に記入する際は、カッコを拡げて記入してください。

※3.候補者の活動等について、新聞記事・補足資料等がありましたら添付してください。

※4.障害種別・等級は選考の参考とさせていただくため、できるだけ記入してください。





1.記入年月日

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2.候補者氏名

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3.候補者氏名のフリガナ

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4.性別

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5.年齢

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6.生年月日

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7.住所

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8.電話番号

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9.FAX

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10.電子メール

(1)電子メールアドレス

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(2)電子メールは、ご自宅、携帯電話、勤務先のいずれのものですか

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11.障害種別と等級

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12.勤務先

(1)勤務先名称

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(2)勤務先電話番号

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13.略歴

(1)学歴等

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(2)職歴等

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(3)賞罰

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14.活動内容・顕著な活躍（功績）

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15.今後期待される活躍

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