様式第２１号（第１６条関係）

（表）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
病 院 名　　　　　　　　　　　
所 在 地　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　
措置入院者	フリガナ		生年月日	年　月　日生
（満　歳）	
	氏名	（男・女）			
	住所		
措置年月日	　　　　　年　　月　　日	今回の
入院年月日	年 　月 　日	
		入院形態		
前回の定期報告年月日	　　　　　年　　月　　日	
病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー(　　　)	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー(　　　)	３　身体合併症

過去６か月間(措置入院後
３か月の場合は３か月間)
の仮退院の実績	計　　　　回　　　　　　　　　延日数　　　　日	
過去６か月間(措置入院後
３か月の場合は３か月間)
の治療の内容とその結果を
記載すること。　　　　　
問題行動を中心と
して記載すること。		
今後の治療方針（自傷他害
の再発防止への対応含む。）
を記載すること。　　　　		
処遇、看護及び
指導の現状	隔離	ⅰ　多用　ⅱ　時々　ⅲ　ほとんど不要	
	注意必要度	ⅰ　常に厳重な注意　ⅱ　随時一応の注意　ⅲ　ほとんど不要	
	日常生活の
介助指導
必要性	ⅰ　極めて手間のかかる介助　ⅱ　比較的簡単な介助と指導
ⅲ　生活指導を要する　ⅳ　その他（　　　　　　　　）	
退院に向けた取組の状況
（選任された退院後生活環境相談員との相談状況、
地域援助事業者の紹介状況等について）	選任された退院後生活環境相談員（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
地域援助事業者の紹介について
　　本人や家族等からの求め又は必要性の有無　　（あり・なし）
上記で「あり」の場合の紹介状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

重大な問題行動(Ａはこれまでの、Ｂ
は今後おそれある問題行動)　　　　	現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像(該
当のローマ数字及び、算用数字を○で囲むこと。)	
１　殺人
２　放火
３　強盗
４　不同意性交等
５　不同意わいせつ
６　傷害
７　暴行
８　恐喝
９　脅迫
10　窃盗
11　器物損壊
12　弄火又は失火
13　家宅侵入
14　詐欺等の経済的な
　　問題行動
15　自殺企図
16　自傷
17　その他
　（　　　　　　　）

	Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ
Ａ
Ａ

	Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ

	＜現在の精神症状＞
Ⅰ　意識
　　１　意識混濁　２　せん妄　３　もうろう　４　その他（　　　　　）
Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
Ⅲ　記憶
　　１　記銘障害　２　見当識障害　３　健忘　４　その他（　　　　　）
Ⅳ　知覚
　　１　幻聴　２　幻視　３　その他（　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　１　妄想　２　思考途絶　３　連合弛緩　４　滅裂思考　５　思考奔逸
　　６　思考制止　７　強迫観念　８　その他（　　　　　　　　）
Ⅵ　感情・情動
　　１　感情平板化　２　抑うつ気分　３　高揚気分　４　感情失禁
　　５　焦燥・激越　６　易怒性・被刺激性亢進　７　その他（　　　　）
Ⅶ　意欲
　　１　衝動行為　２　行為心迫　３　興奮　４　昏迷　５　精神運動防止
　　６　無為・無関心　７　その他（　　　　　　　　）
Ⅷ　自我意識
　　１　離人感　２　させられ体験　３　解離　４　その他（　　　　　）
Ⅸ　食行動
　　１　拒食　２　過食　３　異食　４　その他（　　　　　　　　）
＜その他の重要な症状＞
　　１　てんかん発作　２　自殺念慮　３　物質依存　４　その他（　　　)
＜問題行動等＞
　　１　暴言　２　徘徊　３　不潔行為　４　その他（　　　　　　　　）
＜現在の状態像＞
　　１　幻覚妄想状態　２　精神運動興奮状態　３　昏迷状態
　　４　統合失調症等残遺状態　５　抑うつ状態　６　躁状態　７　せん妄状態
　　８　もうろう状態　９　認知症状態　10　その他（　　　　　　　　）	
診察時の
特記事項		
本報告に係る
診察年月日	　　　　　　年　　月　　日	
診察した精神
保健指定医氏名	署名	
	
審査会意見		
都道府県の措置		

（裏）

１　　　　　　　内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。
２　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。その場合は「特例措置入院」と記載すること。）。なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。
３　退院に向けた取組の状況の欄については、退院後生活環境相談員との最初の相談を行った時期やその後の相談の頻度等や、地域援助事業者の紹介の有無や紹介した地域援助事業者との相談の状況等について記載すること。
４　重大な問題行動の欄には、Ａはこれまでに認められた問題行動を、Ｂは今後おそれのある問題行動を指し、該当する全ての算用数字、Ａ及びＢを○で囲むこと。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６　診察時の特記事項の欄は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的コミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載すること。
７　診察した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。