年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（）　　
電話　　　　　　　　
　　埼玉県自然環境保全条例第19条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
県自然環境保全地域			
行為の種類			
行為の目的			
行為の場所		地目（　　　　）	
行為地及びその付近			
施行方法			
行為施行者の住所及		（電話　　　）	
予定年月日	着　手		
	完　了		
関係法令による手続			
備考			
　注１　行為地及びその付近の状況の欄には、届け出ようとする行為の種類に応じそれぞれ記載事項の欄に掲げる事項を記載すること。

届け出ようとする行為の種類	記　　　　　載　　　　　事　　　　　項	
条例第19条第１項第１号から第４号までに掲げる行為	地況、植生、その他周辺の状況を示すに必要な事項	
条例第19条第１項第５号に掲げる行為	地況、現在の水位（水量）、水の利用状況	
　２　施行方法の欄には、届け出ようとする行為の種類に応じそれぞれ記載事項の欄に掲げる事項を記載すること。
届け出ようとする行為の種類	記　　　　　載　　　　　事　　　　　項	
条例第19条第１項第１号に掲げる行為	工作物の種類、敷地面積、規模、構造、主要材料、外部仕上及び色彩、関連行為の概要、施行後の周辺の取扱い、自然環境保全上の配慮	
条例第19条第１項第２号に掲げる行為	土地の形質変更の種類、施行面積、施行後の土地の形状、施行設備、関連行為の概要、施行後の周辺の取扱い、自然環境保全上の配慮	
条例第19条第１項第３号に掲げる行為	鉱物又は土石の種類、掘採又は採取方法の種別、掘採又は採取の量、掘採又は採取の設備、土地の形状を変更する箇所の面積、掘採又は採取後の土地の形状、関連行為の概要、掘採又は採取後の跡地の取扱い、自然環境保全上の配慮	
条例第19条第１項第４号に掲げる行為	埋立て又は干拓方法の種別、埋立て又は干拓の面積、施行設備、関連行為の概要、埋立て又は干拓後の取扱い、自然環境保全上の配慮	
条例第19条第１項第５号に掲げる行為	水位又は水量の増減の及ぶ範囲、水位又は水量の増減を及ぼす時期及び量、施行設備、関連行為の概要、自然環境保全上の配慮