介護支援専門員登録申請 兼 介護支援専門員証交付申請（1号）

この申請は以下の方が対象となります。

・介護支援専門員実務研修を修了し、介護支援専門員資格登録簿への登録及び介護支援専門員証の交付を申請する方、又は、介護支援専門員資格登録簿への登録のみを申請する方
・介護支援専門員実務研修を修了した方は、修了日から3か月を経過する日までに、介護支援専門員資格登録簿への登録申請を行う必要があります。その際に併せて「介護支援専門員証」の交付を申請することができます。
・介護支援専門員資格登録簿への登録のみを申請することもできますが、登録簿に登載されただけでは介護支援専門員の業務には就けません（登録のみを申請した場合には、介護支援専門員となる資格があるものとして登録されるだけです。「介護支援専門員証」の交付を受けた方が介護支援専門員となります。）。
・介護支援専門員として業務に就く場合は、「介護支援専門員証」の交付を受け必ず申請してください。
申請は、以下の1から6の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員登録申請書 兼 介護支援専門員証交付申請書（様式第1号）

• 様式第1号（ワード：51KB）
• 様式第1号（PDF：255KB）  

       ＜様式第1号　記入例＞（PDF：351KB）

 「誓約」欄は、関係法令を確認の上、必ずチェック（誓約）してください。関係法令については申請書の別紙としてあわせてダウンロードできます。

2.実務研修修了証明書の写し

3.住民票

個人番号(マイナンバー)の記載されていない住民票で、申請日から3か月以内に発行されたものとしてください。また、本人情報のみで、本籍・続柄を省略したもので構いません。

4.埼玉県証紙　3,200円分

登録と介護支援専門員証の交付を併せて申請する方のみ必要です。申請書の証紙貼付欄に右詰めで貼付してください。　
埼玉県収入証紙の購入場所等については埼玉県証紙の購入場所を参照してください。

5.写真（3cm×2.4cm）　2枚

登録と介護支援専門員証の交付をあわせて申請する方のみ必要です。

2枚は同じ写真とし、1枚を申請書の写真欄に貼付してください。もう1枚はお送りする新しい介護支援専門員証に貼付します。カラー・白黒いずれでも可ですが、スナップ写真は不可です。

注1）交付申請前6か月以内に撮影した無帽、無背景で正面、上半身のものを御用意ください。

注2）必ず写真の裏面に氏名を記入してください。

6.戸籍抄本

実務研修修了後に氏名を変更した方（実務研修修了証明書に記載された氏名と申請時の氏名が異なる方）のみ必要です。(過去3か月以内に交付されたもの)※コピー不可

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課　介護支援専門員担当　あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。
※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。
※配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

お問い合わせについて

介護支援専門員のお問い合わせの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問い合わせくださるようお願いいたします。