Myナビ 彩の国 開く

Myナビ 彩の国

総合トップ

県民向けトップ

事業者向けトップ

テーマ・目的別メニュー

  • 彩の国の安心・安全 危機管理・防災

ドラッグ&ドロップで順番の並び変えが可能です

ここから本文です。

 

発表日:2019年9月17日16時

県政ニュース

がんセンターにおける薬剤の紛失について

部局名:病院局
課所名:埼玉県立がんセンター
担当名:業務部
担当者名:戸ヶ崎

直通電話番号:048-722-1111
Email:togasaki.kouji@cancer-c.pref.saitama.jp

1 概要

(1)紛失確認日時:令和元年9月12日(木曜日)9時頃

(2)紛失した場所:薬剤部または手術室内

(3)紛失した薬剤:麻酔用筋弛緩剤  ロクロニウム臭化物静注液50mg/5.0mL「マルイシ」 1瓶

2 経緯

  • 9月11日(水曜日)16時30分頃、薬剤師が受払簿にて翌日の必要数が80瓶であることを確認した上、個装箱を開封して中のアンプルベッド(※)を取り出し、合計16個のアンプルベッドを専用ケース内へ収納した。(各アンプルベッドには、通常5瓶の筋弛緩剤が収納されているが、この時、確実に5瓶ずつ収納されていたかは確認していない。)
    ケースは、帳簿と共に麻薬払い出し室へ持参し、室内の金庫へ収納した。
  • 9月12日(木曜日)8時頃、薬剤師が麻薬払い出し室にて、ケースを金庫から取り出し、同日、8時25分~30分頃、看護師2名に渡した。
    看護師2名が当日使用予定の筋弛緩剤をケースから取り出し、アンプルベッドが16個あることを確認した上でケースへ戻し、手術室へ運んだ。(この時、各アンプルベッドに筋弛緩剤が確実に5瓶ずつ収納されていたかは確認していない。)
  • 同日9時頃、手術室で看護師からケースを受け取った手術室の看護師長が1瓶不足していることに気づき、搬送した看護師等に確認したが、見当たらなかった。
  • 同日、薬剤師及び看護師が薬剤部内及び手術室内を捜索するが、未使用の瓶は発見できなかった。
  • 9月13日(金曜日)、捜索を継続するとともに、関係職員、清掃業者への聞き取り、廃棄物、洗濯物等の確認を行った。
  • 9月17日(火曜日)現在、発見に至っておらず、本日、筋弛緩剤の紛失について、鴻巣保健所へ報告の上、上尾警察署に届出を行った。

3 原因

  • 筋弛緩剤を取りそろえる際、1瓶がアンプルベッドから離脱して作業台の下にあるゴミ箱に入り、誤って廃棄された可能性がある。
  • 専用ケースは施錠された金庫に保管されており、また薬剤部内へはカードキーを使用しての入室となることから外部から侵入された可能性は低いと考える。

4 再発防止策

  • 筋弛緩剤の取りそろえ・払い出しを、1名の薬剤師で行っていたことから、今後は取りそろえた後、薬剤師2名で確認することとする。
  • 当日の麻薬払い出し室での筋弛緩剤の確認を、看護師2名だけでなく、薬剤師1名と共に行うことする。
  • その際、アンプルベッドの数だけでなく、各アンプルベッドに収納されている瓶数まで確認することとする。

※アンプルベッド

薬剤の瓶を個装箱の中で固定するための仕切り。

本件薬剤の場合、一つの個装箱に2個入っており、1個のアンプルベッドに薬剤5瓶が収納されている。 

県政ニュースのトップに戻る