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発表日:2018年6月27日16時

県政ニュース

がんセンターにおける医療事故について

部局名:病院局
課所名:埼玉県立がんセンター
担当名:業務部
担当者名:戸ヶ崎

直通電話番号:048-722-1111
Email:togasaki.kouji@cancer-c.pref.saitama.jp

1 患者

60歳代  女性  県内在住

診療科名:血液内科

病名:多発性骨髄腫

2 事故概要

  • 造血幹細胞移植(※)のため、6月25日13時ころから末梢血幹細胞を採取する準備を始めた。
  • 抗がん剤治療目的で左鎖骨下に留置してあったカテーテル(管)を末梢血幹細胞採取のための太いカテーテルに入れ替えようとしたが、うまく入らなかった。
  • 次に左鎖骨上から挿入を試みたが、左側腹部痛の訴えがあったためレントゲン撮影を行った。
  • レントゲンでは左胸に異常所見(出血の可能性)があったが、脈や血圧などは安定していた。また、カテーテルがうまく入っていないことが確認されたので、改めて鼡径部(足の付け根)からカテーテルを挿入し、末梢血幹細胞の採取を進めた。
  • 幹細胞採取の終了間際に全身状態が悪化し、蘇生を行うも同日19時51分に死亡した。
  • これら一連の処置の過程で、血管もしくは臓器を損傷による胸腔内出血を来したものと考えられる。

3 今後の対応

  • 原因が正式に究明されるまで、当面この治療は中止する。
  • 外部の専門家を交えた医療事故対策委員会で、原因の究明と再発防止策を検討する。

 

※造血幹細胞移植とは

多発性骨髄腫の原因となる骨髄腫細胞を抗がん剤で死滅させた後、あらかじめ採取しておいた自分の造血幹細胞(血液をつくる細胞)を戻す(移植する)ことにより、正常な造血機能を回復させる治療

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