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埼玉県立がんセンター > センターのご案内 > センターからのお知らせ > がんセンターにおける医療事故について

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掲載日:2020年1月9日

がんセンターにおける医療事故について 

がんセンターにおいて死亡事故が発生しました。
患者様のご冥福をお祈りいたしますとともに、ご家族様に深くお詫び申し上げます。

事故概要

    患者様
  • 60歳代  女性  県内在住
  • 診療科名:血液内科
  • 病名:多発性骨髄腫
    経緯
  •  造血幹細胞移植(※)のため、6月25日13時頃から末梢血幹細胞を採取する準備を始めた。
  • 抗がん剤治療目的で左鎖骨下に留置してあったカテーテル(管)を末梢血幹細胞採取のための太いカテーテルに入れ替えようとしたが、うまく入らなかった。
  • 次に左鎖骨上から挿入を試みたが、左側腹部痛の訴えがあったためレントゲン撮影を行った。
  • レントゲンでは左胸に異常所見(出血の可能性)があったが、脈や血圧などは安定していた。また、カテーテルがうまく入っていないことが確認されたので、改めて鼡径部(足の付け根)からカテーテルを挿入し、末梢血幹細胞の採取を進めた。
  • 幹細胞採取の終了間際に全身状態が悪化し、蘇生を行うも同日19時51分に死亡した。 

 ※造血幹細胞移植とは
    多発性骨髄腫の原因となる骨髄腫細胞を抗がん剤で死滅させた後、あらかじめ採取しておいた自分の造血幹細胞(血液をつくる細胞)を戻す(移植する)ことにより、正常な造血機能を回復させる治療

 

今後の対応

  • 原因が正式に究明されるまで、当面この治療は中止する。
  • 外部の専門家を交えた医療事故対策委員会で、原因の究明と再発防止策を検討する。

 


 

 この度の医療事故の公表・報道につきまして、患者さんご家族をはじめ、皆様に多大なるご心配、ご迷惑をおかけし申し訳ありませんでした。深くお詫び申し上げます。
調査と対策を通じて、二度とこのようなことが起こらない体制をつくり、見直しを続けてまいります。
がんセンター職員一同力を合わせ、より良い医療、信頼していただける医療を目指してまいります。
埼玉県立がんセンター病院長 坂本裕彦

お問い合わせ

病院局 がんセンター  

郵便番号362-0806 埼玉県北足立郡伊奈町小室780番地 埼玉県立がんセンター

ファックス:048-722-1129

検査や治療又は診療の内容に関する個別のご相談には応じかねます。
がん相談については、地域連携・相談支援センターをご利用ください。
地域連携・相談支援センター連絡先
電話:048-722-1111
受付時間 平日9時00分~16時00分

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