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特定疾患医療給付制度
埼玉県難病相談・支援センター
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【医療機関の方へ】埼玉県特定疾患等医療給付事業に係る委託契約申請書などについて
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特定疾患医療給付制度

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年7月8日更新

 先天性血液凝固因子欠乏症等医療給付制度についてはこちら
 特定疾患医療給付の始期は、保健所が申請書類を受け付けた日からとなりますので、速やかに保健所に申請してください

特定疾患医療給付制度とは?

  特定疾患(下表参照)の治療を受けている方が、保険医療機関で保険診療を受けた際の自己負担分の医療費等の全部又は一部を、県が公費負担することにより、特定疾患に関する医療の確立、普及を図るとともに、患者さんの医療費の負担軽減を図るものです。
 

対象者は?

次の項目をすべて満たす方が対象となります。
  1 特定疾患にかかっている方
      ※ 特定疾患ごとの認定基準を満たす必要があります。
          認定基準ダウンロードページ
  2 埼玉県内に住所がある方
  3 国民健康保険等、何らかの医療保険に加入している方
  4 提出した臨床調査個人票が厚生労働科学研究において、個人情報保護のもと疾患研究の基礎資料として使用されることに同意している方 
ただし、他の医療給付制度で給付を受けている方は、原則としてこの制度の対象となりません。
※ 県では毎月1回審査会を開催しており、厚生労働省研究班の作成した認定基準に合致するかどうか審査を行います。
医療機関で、特定疾患の診断を受けた場合でも、この審査会で承認されない方は、医療給付を受けることができません。

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  特定疾患の対象疾患について

【特定疾患】
特定疾患は、年齢に関係なく、入院、通院ともに対象です。
1   ベーチェット病
2   多発性硬化症
3   重症筋無力症
4   全身性エリテマトーデス
5   スモン
6   再生不良性貧血
7   サルコイドーシス
8   筋萎縮性側索硬化症
9   強皮症・皮膚筋炎・多発性筋炎
10  特発性血小板減少性紫斑病
11  結節性動脈周囲炎
12  潰瘍性大腸炎
13  大動脈炎症候群
14  ビュルガー病
15  天疱瘡
16  脊髄小脳変性症
17  クローン病
18  難治性の肝炎のうち劇症肝炎
19  悪性関節リウマチ
20  パーキンソン病関連疾患
      (進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病)
21  アミロイドーシス
22  後縦靱帯骨化症
23  ハンチントン病
24  モヤモヤ病(ウィリス動脈輪閉塞症)
25  ウェゲナー肉芽腫症
26  特発性拡張型(うっ血型)心筋症
27  多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)
28  表皮水疱症(接合部型及び栄養障害型)
29  膿疱性乾癬
30  広範脊柱管狭窄症
31  原発性胆汁性肝硬変
32  重症急性膵炎
33  特発性大腿骨頭壊死症
34  混合性結合組織病
35  原発性免疫不全症候群
36  特発性間質性肺炎
37  網膜色素変性症
38  プリオン病
39  肺動脈性肺高血圧症
40  神経線維腫症
41  亜急性硬化性全脳炎
42  バッド・キアリ症候群
43  慢性血栓塞栓性肺高血圧症
44  ライソゾーム病(ファブリー〔Fabry〕病含む)
45  副腎白質ジストロフィー
46 家族性高コレステロール血症(ホモ接合体)
47 脊髄性筋萎縮症
48 球脊髄性筋萎縮症
49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
50 肥大型心筋症
51 拘束型心筋症
52 ミトコンドリア病
53 リンパ脈管筋腫症(LAM)
54 重症多形滲出性紅斑(急性期)
55 黄色靱帯骨化症
56 間脳下垂体機能障害
   (PRL分泌異常症)
   (ゴナドトロピン分泌異常症)
   (ADH分泌異常症)
   (下垂体性TSH分泌異常症)
   (クッシング病)
   (先端巨大症)
   (下垂体機能低下症)
61  溶血性貧血
62  橋本病
64  特発性好酸球増多症候群
66  脊髄空洞症
70 原発性慢性骨髄線維症
71 原発性抗リン脂質抗体症候群
 

申請方法は?

  対象者になると思われる方は、保健所で必要な書類を受け取り、住所地を管轄する保健所に提出してください。医療給付の始期は、保健所が申請書類を受け付けた日からとなります。(申請日前に遡ることはできません。また、対象者死亡後の申請もできません。)
申請の流れ

申請に必要な書類は

(1)「特定疾患医療給付新規申請書」 見本
(2)「臨床調査個人票」(疾患ごとに様式が異なります。)→様式
   ※申請日以前3か月以内に作成されたもの
(3)世帯全員の「住民票」(続柄記載のあるもの)
   ※申請日以前3か月以内に作成されたもの
(4)「生計中心者確認書 」[Wordファイル/61KB]」「生計中心者確認書」 [PDFファイル/139KB]   ※自己負担額の認定及び高額療養費の所得区分照会に使用します。
(5)生計中心者の所得税額等を証明する書類→詳しくはこちら
   ※自己負担額の認定及び高額療養費の所得区分照会に使用します。
   ※生計中心者(健康保険上、税制上患者さんを扶養している方)の所得税額等を証明する書類(コピー可)が必要になります。
     (1)患者さんを扶養している方がいる場合→扶養している方が生計中心者です。
     (2)患者さんが扶養を受けていない場合→患者さんご本人が生計中心者です。
   ※申請する時期により次のものを提出してください。
     ・1月~6月に申請する場合 前々年の所得がわかるもの
     ・7月~12月に申請する場合 前年の所得がわかるもの
   ※スモン・劇症肝炎・重症急性膵炎・プリオン病・重症多形滲出性紅斑(急性期)の方は必要ありません。
(6)高額療養費に係る所得区分照会に関する「同意書」→詳しくはこちら
(7)高額療養費に係る所得区分照会に関する「必要書類」→詳しくはこちら
(8)重症患者認定を同時に申請する場合には「重症患者認定申請書兼重症患者認定診断書」→様式
(9)患者さんの「健康保険証の写し」

医療給付の範囲は?

給付の対象となるのは次のとおりです。
◎保険診療による自己負担分    ※1参照
◎入院時食事療養費の標準負担額分 ※1参照
◎訪問看護ステーションを利用した場合の基本利用料相当分
◎介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション又は介護予防居宅療養管理指導若しくは指定介護療養施設サービスを利用した場合の利用者負担額
ただし、次の費用は、給付の対象とはなりませんので御注意ください。
×入院時の差額ベッド代および差額食事代
×臨床調査個人票・重症患者認定診断書等の文書料
×保険外診療にかかる費用
×特定疾患以外の病気で治療を受けた場合の医療費 
×指定介護療養施設サービスを利用した際の食費
など
※1 保険診療による自己負担分の給付は1か月につき、
80,100円+(医療費-267,000円)×1%円
まで、入院時食事療養費の標準負担額分の給付は1食につき260円までです。
  上記の金額を超えて支払った医療費については、加入している医療保険に対して、支給申請をすることになります(高額療養費制度)。

※2 加入している医療保険から特定疾病療養受療証を交付されている方は、保険診療の自己負担分は、原則として1万円までとなります。

一部自己負担について

  保険診療による自己負担分の範囲内で、1医療機関につき、1か月当たり、下表の一部自己負担分を除いた部分が公費負担となります。
  なお、以下の患者さんについては、一部自己負担はありません。  
 (1) 特定疾患のうち、スモン・難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病及び重症多形滲出性紅斑(急性期)の受給者
 (2) 上記4疾患を除く特定疾患の患者のうち、重症患者認定を受けた者
1医療機関につき、1か月当たり、下表の金額
階層区分対象者別の一部自己負担の月額限度額(単位:円)
入院入院以外

生計中心者が

患者本人場合

生計中心者の市町村民税が非課税の場合                 0                  0
生計中心者の前年の所得税が非課税の場合4,5002,250

対象患者が生計中心者であるときは、

左欄により算出した額の1/2に該当する額をもって

自己負担限度額とする。

生計中心者の前年の所得税課税年額が5,000円以下の場合6,9003,450
生計中心者の前年の所得税課税年額が5,001円以上15,000円以下の場合8,5004,250

生計中心者の前年の所得税課税年額が15,001円以上40,000円以下の場合

11,0005,500

生計中心者の前年の所得税課税年額が40,001円以上70,000円以下の場合

18,7009,350

生計中心者の前年の所得税課税年額が70,001円以上の場合

23,10011,550
※B~G階層の方でも、特定疾患による「訪問看護基本利用料」及び「院外処方による薬剤費」には、一部自己負担は生じません。

医療受給者証の提示について

  県と委託契約をした保険医療機関において、承認された疾患の保険診療を受けるときは、医療受給者証を被保険者証とともに、毎月、受付窓口に提示してください。提示することにより、承認された疾患にかかる保険診療が、上記一部自己負担額のみを窓口で支払うことによって受けられるようになります。
◎ただし、次の場合は医療費等を一旦支払うことになります。
(A)この制度の取り扱いをしない(埼玉県と委託契約を結んでいない)医療機関で、承認された疾患の治療を受けた場合
(B)何らかの理由により、有効期間内に、保険診療を受けた際の自己負担分を医療機関に支払った場合
  上記(A)(B)に該当する場合は、療養費支給(請求書により県に直接請求する)になります。
 療養費請求の際に領収書の原本が必ず必要となりますので、領収書は必ず保管するようにしてください。

療養費支給申請の方法について

  上記の(A)(B)に該当する場合、以下の書類を住所地を管轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。
【提出する書類】
(1)特定疾患等療養費支給申請書・療養証明書
  〈PDF〉 医療機関・調剤薬局用 [PDFファイル/163KB]  介護療養型医療施設用 [PDFファイル/155KB]  居宅サービス事業者用 [PDFファイル/148KB] (受診した医療機関等で療養証明部分を記入してもらう)
(2)受診した医療機関等で発行された領収書(原本)
   県では、受け付けた請求書の内容等を審査して公費負担する金額を決定し、請求者が指定した金融機関口座に振り込みます。
 

医療給付が受けられる期間は?

  医療受給者証の「有効期間」欄に記載されている期間中について、医療給付を受けることができます。
  有効期間は、保健所が申請書を受け付けた日から、1年以内の9月30日までとなりますので、さらに継続して治療が必要なときは、有効期間が満了する日までに、住所地を管轄する保健所で継続手続きを行ってください。
  継続の手続きが遅れますと、再度新規申請を行っていただく場合もありますので、御注意ください。
(ただし、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎及び重症多形滲出性紅斑(急性期)の有効期間については、申請日からおおむね6カ月間となります。給付の継続を希望される場合は、有効期間内に手続きがとれるよう管轄先の保健所へ御相談ください。)
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介護保険の給付対象(要介護者、要支援者)となったら?

  医療受給者証をお持ちの方で、介護保険による下記のサービスを受けた場合には、自己負担額の一部が公費負担されます。
◎在宅サービス
  訪問看護
  訪問リハビリテーション 
  居宅療養管理指導
  介護予防訪問看護
  介護予防訪問リハビリテーション
  介護予防居宅療養管理指導
◎施設サービス
  介護療養型医療施設に入院して行われる医療サービス
 ※上記サービス(訪問看護を除く)については、階層B~Gの方は、一部自己負担が生じます。
   訪問看護については、一部自己負担は生じません。
   

氏名や住所、加入する医療保険が変わったら?

  氏名、住所または加入している医療保険に変更があったときは、速やかに管轄の保健所に特定疾患医療給付申請書等記載事項変更届 [Wordファイル/97KB]を提出してください。
  なお、氏名及び住所が変更になったときは、住民票が必要です。

県外へ転居したら?

  県外へ転居した場合、転居先の都道府県で継続して医療給付が受けられる場合があります。県外への転居が決まりましたら、速やかに各保健所に御連絡ください。
  ただし、疾患によっては、他の都道府県では医療給付の対象とならない疾患や治療区分がありますので御注意ください。

受給資格がなくなったら?

治癒等で受給資格がなくなったときは、すみやかに受給者証を保健所に返還してください。

その他

(1)特定疾患医療給付を受けている場合、加入している医療保険からの付加給付は行われません。
   何らかの事情により療養費請求前に付加給付が行われた場合は、支払われた付加給付額がわかる書類を療養費請求時に保健所に提出してください。
   加入している医療保険から支払われた付加給付額を、保険診療による自己負担額より差し引いた額を公費により負担します。
(2)市町村民税が非課税の世帯の方等は、入院時食事療養費の標準負担額の減額が受けられますので、加入する医療保険組合に対して、減額認定証の申請を行ってください。