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肝炎治療医療費助成のご案内

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年9月22日更新

C型肝炎ウイルスの根治を目的として行うインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療及びB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療とインターフェロン治療に係る医療費の助成を行っています。

平成23年12月26日からC型肝炎に対するテラプレビルを含む3剤併用による治療を助成対象に追加しました

平成25年12月4日からC型肝炎に対するシメプレビルを含む3剤併用による治療を助成対象に追加しました。

平成26年5月23日からB型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療の新薬(テノホビル)を助成対象に追加しました

平成26年9月19日からC型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療(ダクラタスビル及びアスナプレビル併用療法)を助成対象に追加しました

 インターフェロンフリー治療(ダクラタスビル及びアスナプレビル併用療法)に係る診断書を作成する際の注意事項[PDFファイル/270KB]

 プロテアーゼ阻害剤(テラプレビル、シメプレビル)を含む3剤併用療法に係る診断書作成の注意事項[PDFファイル/220KB]

 肝炎医療費助成の問合せ先一覧[PDFファイル/129KB] 

1 対象医療は?

C型肝炎ウイルスの根治を目的として行うインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療及びB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療とインターフェロン治療で、保険適用となっているもの
当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料及び投薬料等
前記対象医療の治療による軽微な副作用の治療(当該治療の中断を防止するために併用せざるを得ない副作用の治療)
対象外のもの
(1)無症候性キャリアに対してのインターフェロン治療
(2)インターフェロンの少量長期治療
(3)入院時の入院時食事療養標準負担額及び入院時生活療養標準負担額
(4)治療を中断して行う副作用に対しての治療
(5)診断書料や差額ベット代などの保険外診療のもの

2 認定基準は?

《インターフェロン治療》
(1) Hbe抗原陽性でかつHBV-DNA陽性のB型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの(ただし、ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては、Hbe抗原陰性のB型慢性活動性肝炎も対象とする。)
(2) HCV-RNA陽性のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの(ただし、3剤併用療法(ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤)の治療歴のある場合、副作用等の事由により十分量の24週治療が行われなかった場合に限る。また、インターフェロンフリー治療に係る治療歴のないものとする。)
(3) HCV-RNA陽性のC型慢性肝炎で、ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤による3剤併用療法を行う予定、又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。(ただし、インターフェロンフリー治療に係る治療歴のないものとする。)
  詳細はこちらから→インターフェロン治療に係る認定基準[PDFファイル/82KB]
《インターフェロンフリー治療》
 HCV-RNA陽性のC型慢性肝炎又はChild-Pugh分類AのC型代償性肝硬変で、インターフェロンを含まない抗ウイルス治療を行う予定、又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。
《核酸アナログ製剤治療》
 B型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたB型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の者
【核酸アナログ製剤治療継続に伴う制度利用の更新】
※核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続を必要と認める場合、本制度利用の更新を受けることができます(別途「更新」申請が必要です。)。

3 対象者は?

埼玉県内に住所がある方
国民健康保険や組合健康保険など公的医療保険に加入している方
  ただし、他の医療給付制度で給付を受けている方は、原則としてこの制度の対象となりません。

※県では毎月1回認定協議会を開催しており、認定基準に合致するかどうか審査を行います。医療機関で対象となる治療を行ってもこの認定協議会の審査を経て、県の承認を得なければ、医療費助成を受けることができません。

4 申請方法と有効期間は?

申請書類は保健所でお配りしています(ホームページからダウンロードも可能です。)。
対象になると思われる方は、主治医と治療方針などについてよく御相談の上、申請書及び必要書類をお住まいを管轄する保健所に提出してください。
 申請先・・・管轄保健所一覧[PDFファイル/129KB]
また、医療費助成の始期及び期間は次のとおりです。保健所への申請の際は、治療予定期間など御留意の上、提出してください。
【医療費助成の始期及び有効期間】
医療費助成の始期及び有効期間は、保健所が申請書類を受け付けた日の属する月の初日から1年以内で、治療予定期間に即した期間です。ただし、申請者が受給者証の交付を確認してから治療開始を希望する場合、申請時に提出された診断書に記載の「治療予定期間」の開始月の初日からとすることができます。この場合の申請書類の受付は、原則として診断書に記載の「治療予定期間」の開始月前3か月以内とします(例:治療開始が7月の場合、申請書類の受付は4月からとなります。)。
【有効期間の延長(インターフェロン治療)】
 次項(1)、(2)又は(3)に該当する場合は、例外的に有効期間について、1年間を超えて期間の延長が認められる場合があります。この場合、期間延長申請(有効期間が満了するおおむね2か月前まで)が別に必要となります。なお、少量長期療法については対象としておりません。
(1)【72週投与】
C型慢性肝炎セログループ1型かつ高ウイルス量症例に対する、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、一定の条件(※1)を満たし、医師が72週投与(48週プラス24週)が必要と判断する場合に、6か月を限度とする期間延長を必要と認められる場合。
※1 前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。 
(a) これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法48週を行い、36週までにHCV-RNAが陰性化したが再燃した方で、今回の治療において、「HCV-RNAが36週までに陰性化した症例」に該当する場合。 
(b) 上記(a)に該当しない方であり、今回の治療において、「投与開始後12週後にHCV-RNA量が前値(※2)の1/100以下に低下するが、HCV-RNAが陽性(Real time Pcr)で、36週までに陰性化した症例」に該当する場合。
 ※2 前値:治療開始約半年前~直前までのHCV-RNA定量値
 (2)【シメプレビルを含む3剤併用療法の場合】
C型慢性肝炎セログループ1型症例に対する、シメプレビルを含む3剤併用療法の実施に当たり、一定の条件を満たし、医師がペグインターフェロン及びリバビリンを更に24週投与することが適切と判断する場合に、6か月を限度とする期間延長を認める場合。
※1 この場合、ペグインターフェロン及びリバビリンの総投与期間は48週を超えないこと。
※2 前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。 
(a) これまでの24週以上のインターフェロン治療[(ペグ)インターフェロン製剤単独、リバビリンとの併用療法及び他のプロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法]でHCV-RNAが一度も陰性化しなかった者。
(b) または、インターフェロン治療の開始12週後にHCV-RNAが前値(※)の1/100以下に低下せず、治療が24週未満で中止となった者。
 (3)【副作用等】
副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、上記(1)又は(2)とは別に、最大2か月を限度とする期間延長が必要と認められる場合。なお、再治療 (再投与)及びインターフェロンフリー治療については、対象としておりません。
申請から受給者証交付までの流れ
 

5 申請に必要な書類は?

【新規申請(ア)】(インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療)
「肝炎治療受給者証交付申請書」(所定の様式)
  申請書 [PDFファイル/144KB]
「診断書」(所定の様式、申請日以前3か月以内に作成されたもの)
「インターフェロン治療用診断書」
  診断書[PDFファイル/252KB]3剤併用療法を除くインターフェロン治療用)
  診断書[PDFファイル/114KB]
(テラプレビルを含む3剤併用療法用)
  診断書 [PDFファイル/204KB]シメプレビルを含む3剤併用療法用)
「インターフェロンフリー治療用診断書」
  診断書 [PDFファイル/258KB](ダクラタスビル及びアスナプレビル併用療法用)
「核酸アナログ製剤治療用診断書」
  診断書 [PDFファイル/255KB](核酸アナログ製剤治療:新規申請用)
埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者(平成25年度以前の受講修了者の場合、インターフェロンフリー治療に係る診断書については「経口二剤を用いた肝炎医療に関する研修会」受講修了者に限る)のいずれかの者のみに限られます(テラプレビルを含む3剤併用療法に係る診断書の記載を除く)。
「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
   世帯調書[PDFファイル/49KB]
世帯全員の「住民票」(「続柄」が明記されているものを御提出ください。)
 (申請日以前3か月以内に発行されたもの)
世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
 (申請時に取得できる最新のもの)
「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書[PDFファイル/132KB](該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
被保険者証(コピー可)
 
【新規申請(イ)】(3剤併用療法を除くインターフェロン治療の2回目の制度利用)
「肝炎治療受給者証交付申請書」(所定の様式)
  申請書[PDFファイル/111KB]
「診断書」(所定の様式、申請日以前3か月以内に作成されたもの)
  診断書[PDFファイル/253KB](3剤併用療法を除くインターフェロン治療の2回目の制度利用)
埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者(平成25年度以前の受講修了者の場合、インターフェロンフリー治療に係る診断書については「経口二剤を用いた肝炎医療に関する研修会」受講修了者に限る)のいずれかの者のみに限られます。
「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
  世帯調書[PDFファイル/49KB]
世帯全員の「住民票」(「続柄」が明記されているものを御提出ください。)
 (申請日以前3か月以内に発行されたもの)
世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
 (申請時に取得できる最新のもの)
「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
    除外申告書[PDFファイル/132KB]
(該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
被保険者証(コピー可)
 
【更新申請】(核酸アナログ製剤治療・更新)
「肝炎治療受給者証交付申請書」(所定の様式)
  申請書(裏面「医師記載欄」入り) [PDFファイル/416KB]
核酸アナログ製剤治療の更新申請書は、裏面の「医師の記載欄」に主治医に必ず記載していただいた上、ご提出くださるようお願いします。なお、申請書の裏面に「医師の記載欄」が印刷されておらず、「医師の記載欄」が別の用紙に分かれている場合でも申請をお受けできますので申し添えます。
埼玉県では、本制度における医師の記載欄に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者(平成25年度以前の受講修了者の場合、インターフェロンフリー治療に係る診断書については「経口二剤を用いた肝炎医療に関する研修会」受講修了者に限る)のいずれかの者のみに限られます。
「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
  世帯調書[PDFファイル/49KB]
世帯全員の「住民票」(「続柄」が明記されているものを御提出ください。)
 (申請日以前3か月以内に発行されたもの)
世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
 (申請時に取得できる最新のもの)
「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書[PDFファイル/132KB](該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
被保険者証(コピー可)
 
【期間延長申請】
「肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(72週投与用)」(所定の様式)
  期間延長申請書(72週投与用)[PDFファイル/211KB]
「肝炎治療受給者証(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法)有効期間延長申請書(シメプレビルを含む3剤併用療法延長用)」(所定の様式)
  期間延長申請書(シメプレビルを含む3剤併用療法延長用)[PDFファイル/195KB]
「肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(副作用等延長用)」(所定の様式)
  期間延長申請書(副作用等延長用)[PDFファイル/197KB]
 
【自己負担限度月額変更申請書】
「肝炎治療自己負担限度月額変更申請書」(所定の様式)
    月額変更申請書[PDFファイル/84KB]
「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
  世帯調書[PDFファイル/49KB]
世帯全員の「住民票」(「続柄」の明記が必要です。)
 (申請日以前3か月以内に発行されたもの)
世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
 (申請時に取得できる最新のもの)
受給者証 
「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書[PDFファイル/132KB]
 (該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
【受給者証再交付申請】
「肝炎治療受給者証再交付申請書」(所定の様式)
  再交付申請書[PDFファイル/100KB]
 (受給者証の紛失・破損又は汚損の場合にお住まいを管轄する保健所に連絡の上、手続きをしてください。)

6 助成の内容

対象医療に係る保険診療の患者負担額から、次表の一部自己負担分(自己負担の月額限度額1万又は2万円)を除いた額を助成します。
健康保険から支給される高額療養費等は助成額には含まれません。
 (高額療養費等については、加入されている健康保険の窓口にお問い合せください。)
留意点 
    健康保険では、自己負担額が一定額(年齢や所得に応じて異なります。)を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として払い戻されます。
  また、健康保険組合では独自に付加給付金の支給制度を設けている場合があります。このため、本助成制度を利用しないで健康保険のみを利用した場合でも実質的な自己負担額が次表に示す本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円)を超えない場合があります。
  申請に当たっては、本助成制度の利用の適否を十分検討してください。なお、高額療養費及び付加給付等の内容につきましては、加入されている健康保険の窓口にお問い合わせください。
【自己負担の月額限度額(1か月当たりの負担限度額)】

階層区分

自己負担の月額限度額

世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円以上の場合

20,000円

世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円未満の場合

10,000円

 
※自己負担の月額限度額は、患者の世帯(住民票上の世帯)全員の市町村民税課税年額の合算額(所得割のみ)により階層区分を認定します。

「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」

 前記認定方法の例外措置として、認定基礎となる世帯員が、患者(受給者)との関係において、次の(1)~(3)の要件にすべて該当する場合には、申告に基づき、当該「世帯」の市町村民税課税年額の合算対象から除外することができます。なお、申告の方法は、「市町村民税世帯合算対象除外申告書」(前項「5 申請に必要な書類は」)に基づきます。
(1)配偶者以外の者
(2)地方税法上、患者(受給者)及びその配偶者と相互に扶養関係にない者(市町村民税課税の際、患者(受給者)及びその配偶者が除外対象者の被扶養者とされておらず、かつ、除外対象者が患者(受給者)あるいはその配偶者の被扶養者とされていないこと)
(3)医療保険上、患者(受給者)及びその配偶者と相互に扶養関係にない者(患者(受給者)及びその配偶者が除外対象者の加入する健康保険の被扶養者でなく、かつ、除外対象者が患者(受給者)あるいはその配偶者の加入する健康保険の被扶養者でないこと
除外申告書の提出の際、次に示す除外対象を証明する書類の添付が必要です。

【上段(2)の証明に対応する書類】

患者(受給者)及びその配偶者、除外対象者について、市町村民税課税状況(扶養控除関係)を証明する書類(例:課税証明書、市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票等)

【上段(3)の証明に対応する書類】

患者(受給者)及びその配偶者、除外対象者が加入する健康保険の被扶養者を証明する書類(例:健康保険証の写し等)

7 受給者証及び自己負担限度月額管理票の提示について

肝炎治療医療費助成制度を利用し保険診療を受けるときは、「受給者証」と「自己負担限度月額管理票」を受付窓口に提示してください。本制度が利用できる保険医療機関(調剤薬局を含む)は、県と委託契約を締結した医療機関等であることが必要です。
医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入、押印してもらってください。自己負担の月額限度額までは医療機関等で支払をし、上限額以上の治療費については、公費が適用となります。
自己負担限度月額管理票は、診療月の自己負担額を管理するものですので、大切に保管してください。紛失しても再発行はできません。
ただし、次の場合は医療費等を一旦支払うことになります。
(A)この制度の取り扱いをしない(埼玉県と委託契約を結んでいない)医療機関で、対象の医療を受けた場合
(B)受給者証の交付を申請し、受給者証が交付されるまでの間に有効期間内で対象の医療を受けた場合
(C)その他、何らかの理由により、有効期間内に、助成対象となる保険診療を受けた際の自己負担分を医療機関に支払った場合
前記(A)(B)(C)に該当する場合は、療養費を支給(療養費支給申請書により県(保健所)に直接申請)することになります。
  療養費支給申請の際に領収書の原本が必要となりますので、領収書は必ず保管するようにしてください。 

8 療養費支給申請の方法について

上記の(A)(B)(C)に該当する場合、以下の書類をお住まいを管轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。
【提出書類】
(1)肝炎治療療養費支給申請書(様式7号)及び療養証明書(様式7号の2)
   支給申請書[PDFファイル/74KB] 療養証明書[PDFファイル/172KB]
(2)受診した医療機関等で発行された領収書(コピー不可・原本のみ有効)
(3)受給者証(コピー可)
(4)被保険者証(コピー可)
(5)振込口座の通帳又はカード(コピー可)
(6)限度額適用・標準負担額減額認定証(コピー可。該当者のみ提出。)
(7)保険者・市町村からの医療費の通知(コピー可。高額療養費・付加給付などが支給されている場合に提出。申請後に通知が届いた場合は追加提出してください。)
支給申請書に添付する療養証明書は、医療機関及び調剤薬局の方にそれぞれ記入していただくものです。
県では、受け付けた支給申請書の内容等を審査して助成額(療養費)を決定し、申請者が指定した金融機関口座に振り込みます。
助成額は、対象医療に係る保険診療の患者負担額から、本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円)を除いた額となります。なお、健康保険から支給される高額療養費・付加給付金も助成額から除かれます。 

9 受給資格がなくなったら?

治癒等で受給資格がなくなったときは、速やかに受給者証を保健所に返還してください。
また、生活保護法の医療扶助対象となった場合も、肝炎治療医療費助成は受けられなくなります。速やかに受給者証を保健所に返還してください。 

10 氏名や住所、加入する医療保険、医療機関が変わったら?

氏名、住所、加入している医療保険、医療機関に変更があったときは、速やかに管轄の保健所に「肝炎治療受給者証交付申請書等記載事項変更届」を提出してください。
 記載事項変更届[PDFファイル/90KB]
なお、氏名及び住所が変更になったときは、住民票が必要です。 

11 県外へ転居したら?

県外へ転居した場合、転居先の都道府県で継続して医療費助成が受けられる場合があります。県外への転居が決まりましたら、速やかに管轄保健所にご連絡ください。 

12 【医療機関・薬局の方へ】委託契約申請書などについて

(社)埼玉県医師会に加入していない医療機関の方及び(社)埼玉県薬剤師会に加入していない調剤薬局の方で、埼玉県肝炎治療特別促進事業を利用する場合は、委託契約の締結が必要です。契約締結を希望する場合は、次の申請書に必要事項を記入の上、埼玉県庁(疾病対策課がん・疾病対策担当)までFax送信又は御郵送くださるようお願いします。
申請書が届き次第、当方において委託契約書を作成し申請者様に送付いたしますので、契約手続きにつきまして御協力くださるようお願いします。
【実施要綱】
 ・埼玉県肝炎治療特別促進事業実施要綱(H26.9.19現在) [PDFファイル/250KB]
委託申請書等のファックス送信先
  ファックス番号 048-830-4809
  埼玉県保健医療部疾病対策課がん・疾病対策担当
委託申請書等の郵送先(ファックス送信された場合は郵送の必要はありません。)
  〒330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目15番1号
  埼玉県保健医療部疾病対策課がん・疾病対策担当
  Tel 048(830)3598 

13 ご相談は各保健所へどうぞ!

医療費助成などについてのご相談は、お住まいを管轄する保健所へお問い合わせください。
 県内保健所一覧(H24.10.1現在)[PDFファイル/129KB]
 
埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者(平成25年度以前の受講修了者の場合、インターフェロンフリー治療に係る診断書については「経口二剤を用いた肝炎医療に関する研修会」受講修了者に限る。)のいずれかの者のみに限られます。(テラプレビルを含む3剤併用療法に係る診断書の記載を除く)