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小児医療センター > 外来入院のご案内 > 来院される皆様へ > ご家族の方々へ > 小児慢性特定疾病医療意見書の作成依頼について

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掲載日:2019年2月14日

小児慢性特定疾病医療意見書の作成依頼について

小児慢性特定疾病医療意見書作成のお申込みの際には、作成依頼書(※)のほか、「医療機関提出用基本情報(PDF:89KB)」の作成・提出をお願いします。

お手数をおかけしますが、小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な情報ですので、ご協力をお願いいたします。

<小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な情報>

  • 出生時に住民登録をした所
  • 出生体重
  • 出生週数
  • 就学・就労状況
  • 手帳取得情報など

 母子健康手帳をご参照の上、ご記入ください。

  「医療機関提出用基本情報」(PDF:89KB)

 

※作成依頼書について

作成依頼書は複写式となっていますので、来院の際に窓口にて記入のうえ、「医療機関提出用基本情報」とともに提出をお願いします。
なお、来院が難しい場合で、郵送での申込みを希望される方は、事前に必ずお電話ください。(係員が作成依頼書の内容を聞き取ります。)

 

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お問い合わせ

病院局 小児医療センター  

郵便番号330-8777 埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2

ファックス:048-601-2201

検査や治療又は診療の内容に関する個別のご相談には応じかねます。

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