Author: 埼玉県庁
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様式例４－１０
農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書
                                                                                                       年　　　月　　　日

　　　　　　　　　農　業　委　員　会　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲受人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲渡人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）

　　　下記によって転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定・移転したいので、農地法第５条第１項第6号の規定によって届け出ます。
１　当事者の氏名、住所 | 当事者の別 | 氏　　　　名 | 住　　　　　　　所
| 譲　受　人 | |
| 譲　渡　人 | |

２　土地の所在、地番、地目
　及び面積並びに所有者及び
　耕作者の氏名等

土 地 の 所 在

地　番

地　　目

面　　積

土地所有者

耕作者

| | | 登記簿 | 現　況 | | 氏名 | 住所 | 氏名 | 住所
| | | | | ㎡ | | | |
| 計　　　　　　　㎡　（田　　　　　　㎡　畑　　　　　　㎡　採草放牧地　　　　　　㎡）
３　権利を設定、移転しようと　する契約の内容 | 権利の種類 | 権利の設定、移転の別 | 権利の設定、移転の時期 | 権利の存続期間 | そ　の　他
| | 設　定　・　移　転 | | |
４　転用計画 | |
| | 工 事 着 工 時 期 |
| | 工 事 完 了 時 期 |
| 転用の目的に係る事業又は施設の概要

５　転用することによって生
　ずる付近の土地、作物、家
　畜等の被害の防除施設の概
　要

（記載注意）
1.	　届出者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地をそれぞれ記載する。
2.	　譲渡人が２人以上である場合等には、様式例４－４（記載要領）３に準ずる。
3.	　「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類、数量及び面積、その事業又は施設に係る取水又は排水施設等について具体的に記入する。　　
（添付書類）
1.	　土地の位置を示す地図及び土地の登記事項証明書
2.	　届出に係る農地又は採草放牧地が賃貸借の目的となつている場合には、その賃貸借につき法第十八条第一項の規定による解約等の許可があつたことを証する書面
3.	　規則第五十条第一項ただし書の規定により連署しないで届出書を提出する場合には、規則第十条第一項各号のいずれかに該当することを証する書面

（本人確認に係る留意事項）
1.	　届出者が窓口に申請書類を持参する場合、本人確認のため次のいずれかの書類を提示してください。
【1点でよいもの】
　運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、旅券、在留カード又は特別永住者証明書等
【2点必要なもの】
　健康保険の被保険者証、年金手帳又は在学証明書等
2.	　上記１以外の場合（代理人が持参する場合や郵送する場合等）、届出者の本人確認書類として、次のいずれかの書類を添付してください。
　運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、旅券、在留カード、特別永住者証明書、健康保険の被保険者証、年金手帳又は在学証明書等のうち２つの写し
3.	　届出者が法人の場合は、登記事項証明書等により確認します。
4.	　必要に応じて農業委員会が届出者に電話で届出書の内容について確認する場合があります。