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掲載日:2018年2月20日

地下水・地盤関係様式

埼玉県生活環境保全条例の様式については水環境課のページもご参考ください。

提出部数は2部です。控えが必要な場合はもう1部用意してください。

届出井戸の様式

新規届出(様式40,34,35,36)

水環境課(揚水施設に関する各種様式)もご参考ください。

以下の様式を全て提出してください。

様式名称

ダウンロード

地下水採取届出書(様式第40号)

ワード:47KB

PDF:85KB

揚水施設の構造図(様式第34号)

ワード:32KB

PDF:13KB

揚水施設設置(変更)計画書(様式第35号)

ワード:29KB

PDF:10KB

揚水施設使用計画(状況説明)書(様式第36号)

ワード:46KB

PDF:14KB

揚水施設設置事前立会願(地盤様式第4号)

ワード:38KB

PDF:91KB

変更届出等



様式名称

ダウンロード

氏名等変更届出書(様式第39号)

ワード:38KB

PDF:58KB

揚水施設構造変更届出書(様式第41号)

ワード:37KB

PDF:74KB

揚水施設使用承継届出書(様式第44号)

ワード:28KB

PDF:66KB

揚水施設廃止等届出書(様式第45号)

ワード:28KB

PDF:67KB

揚水施設修繕計画書(参考様式)

ワード:31KB

PDF:80KB

揚水施設修繕事前立会願(参考様式)

ワード:32KB

PDF:72KB

許可井戸の様式

新規許可申請(様式33,34,35,36)

水環境課のページ(揚水施設に関する各種様式)もご参考ください。

以下の様式を全て提出してください。

様式名称

ダウンロード

地下水採取許可申請書(様式第33号)

ワード:46KB

PDF:61KB

揚水施設の構造図(様式第34号)

ワード:32KB

PDF:13KB

揚水施設設置(変更)計画書(様式第35号)

ワード:29KB

PDF:10KB

揚水施設使用計画(状況説明)書(様式第36号)

ワード:46KB

PDF:14KB

揚水施設設置事前立会願(地盤様式第4号)

ワード:38KB

PDF:91KB

許可井戸における変更届出等

様式名称

ダウンロード

揚水施設使用等届出書(様式第37号)

ワード:48KB

PDF:66KB

氏名等変更届出書(様式第39号)

ワード:38KB

PDF:58KB

揚水施設使用承継届出書(様式第44号)

ワード:28KB

PDF:66KB

揚水施設廃止等届出書(様式第45号)

ワード:28KB

PDF:67KB

揚水施設修繕計画書(参考様式)

ワード:31KB

PDF:80KB

揚水施設修繕事前立会願(参考様式)

ワード:32KB

PDF:72KB

許可井戸における変更許可

様式名称

ダウンロード

地下水採取変更許可申請書(様式第38号)

ワード:38KB

PDF:76KB

 

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お問い合わせ

環境部 西部環境管理事務所  

郵便番号350-1124 埼玉県川越市新宿町一丁目17番地17 ウェスタ川越 公共施設棟4階

ファックス:049-246-7885

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