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総合トップ > 健康・福祉 > 障害者福祉 > 障害者福祉施設 > 事業者指定の手続き(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護・一般相談支援等)

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掲載日:2017年3月29日

事業者指定の手続き(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護・一般相談支援)

ここでは、事業者指定に必要な様式や記入例等を掲載しております。

事業所の所在地がさいたま市・川越市・越谷市・和光市の場合、それぞれの市での指定となりますので、申請等の手続きについては各市役所にお問い合わせください

※体制等状況については、こちら(指定施設・事業所一覧)を御確認ください。

 

1 居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護の指定申請様式

※H28.3.25更新 平成28年度「介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書」の提出について(PDF:107KB)

地域区分について(PDF:178KB)

 報酬告示(PDF:666KB) 報酬留意事項通知(PDF:951KB) 報酬Q&A(PDF:478KB)

 同行援護のサービス提供責任者及び従業者の要件等(PDF:99KB)

 

 居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護の指定申請様式

指定更新申請の様式及び記入例

(更新)(エクセル:213KB)

指定申請時の提出書類一覧 ※H28.4更新

(新規)(エクセル:36KB)

申請書類の提出方法 ※H28.4更新

(新規)(ワード:51KB)

申請書様式及び参考様式 ※H28.9更新

(新規)(エクセル:161KB)

申請書及び参考様式記入例 ※H27.3更新

(新規)(エクセル:413KB)

モデル運営規程 ※H26.4更新

居宅介護・重度訪問介護用(ワード:49KB)

居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護用(ワード:55KB)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

【提出書類】

  • 特定事業所加算「あり」で申請する場合
    → 様式第5号、別紙1、

     別紙2-1~4(特定事業所加算を取るサービス分のみ)、別紙3(勤務体制)、体制届資料

※H29.3.29更新

平成29年度介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:214KB)

 

 

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算の届出書については、こちらのページを御覧ください。

 

業務管理体制の整備に関する事項の届出書については、こちらのページを御覧ください。

※変更届・休止届・再開届・廃止届の様式は「3 事業者の変更・休止・廃止等について」を参照してください。

 

 

2 一般相談支援の指定申請様式

相談支援専門員の要件(PDF:174KB)

相談支援専門員の要件となる実務経験(PDF:10KB)

 

 一般相談支援事業者の指定申請様式

指定申請時の提出書類一覧

エクセル形式(エクセル:49KB)

申請書類の提出方法

ワード形式(ワード:45KB)

申請書様式及び参考様式

エクセル形式(エクセル:135KB)

申請書及び参考様式記入例

エクセル形式(エクセル:351KB)

モデル運営規程※H25年4月1日修正

ワード形式(ワード:50KB)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

原則不要

※変更届・休止届・再開届・廃止届の様式は「3 事業者の変更・休止・廃止等について」を参照してください。

 

3 事業者の変更・休止・廃止等について

  • 指定申請時に届け出た内容に変更があった場合、指定事業者は変更届出書を提出する必要があります。
  • 事業を廃止・休止・再開する場合には、廃止・休止・再開届出書を提出する必要があります。
    ここでは変更届出書の様式、記入例及び変更届出書に添付する書類の一覧、廃止・休止・再開届出書の様式を掲載しています。

 

 変更届に必要な添付書類一覧、変更届出書(様式)、廃止・休止・再開届出書(様式)

変更届

変更届に必要な添付書類一覧

(エクセル:32KB)

変更届出書・記入例

(エクセル:46KB)

廃止・休止・再開届出書

(エクセル:25KB)

従業者の変更に伴う、変更届の提出要否一覧

居宅介護・重度訪問介護

変更のあった職名

法人役員

管理者

サービス提供責任者

左記以外の従業者
(ホームヘルパー)

変更届の要否

必要

必要

必要

不要(※)

行動援護・同行援護

変更のあった職名

法人役員

管理者

サービス提供責任者

左記以外の従業者

変更届の要否

必要

必要

必要

必要

一般相談支援

変更のあった職名

法人役員

管理者

相談支援専門員

変更届の要否

必要

必要

必要

(※)ただし、従業者の人数に変更がある場合は必要。その場合の添付書類は以下の通り。

  • 新しい運営規程(従業者の人数に変更がある場合のみ)
  • 申請時に添付した付表(変更箇所を更新したもの)
  • 勤務形態一覧表
  • 資格証の写し
  • 雇用契約書の写し

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お問い合わせ

福祉部 障害者支援課 地域生活支援担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

電話:048-830-3317

ファックス:048-830-4783

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