生活環境保全条例（特定化学物質適正管理）様式集

生活環境保全条例（特定化学物質の適正管理）に基づく取扱量の報告に用いる各種様式を提供します。

取扱量報告書

生活環境保全条例（特定化学物質適正管理）に基づく取扱量の報告を書面で行う場合の様式です。

取扱量報告書
代理人なし	代理人あり
取扱量報告書（ワード：56KB）	取扱量報告書・代理人有（ワード：56KB）
取扱量報告書（PDF：86KB）	取扱量報告書・代理人有（PDF：86KB）

取扱量を報告した後、その報告内容に変更（追加・修正・削除等）が生じた場合、「変更報告」を行ってください。

「変更報告」は、変更箇所及び変更理由を示す書面（変更報告書）を添付した上、新たな内容の報告を行うことにより完了します。

変更報告書

取扱量を報告した後、その報告を取り下げる必要が生じた場合、「取下げ願い」を提出してください。

取下げ願い

過年度（過去5年間）の特定化学物質取扱量報告について、新規に報告する場合に提出してください。
「過年度新規報告」は、未報告の理由を示す書面（過年度新規報告書）に当該年度の「取扱量報告書及び別紙」を添付し、報告してください。

過年度新規報告書

適正管理手順書（特定化学物質の適正管理体制や取扱い方法などについて事業所ごとにとりまとめて書面で整理したもの）を作成又は変更したときに添付する書面です。

適正管理手順書作成（変更）報告書

選任した環境負荷低減主任者の届出に用いる様式です。

選任した環境負荷低減主任者の職・氏名を記載して提出してください。特定化学物質の適正管理に関する事業者の区分は、様式の「同規則第85条第1項第2号に規定する事業者」に該当します。

環境負荷低減主任者選任届出書

年間取扱量の報告にあたり、特定化学物質が秘密情報に該当するため、分類名をもって公表することを請求するために用いる様式です。

特定化学物質取扱量報告書とともに提出してください。

対応する分類の名称への変更請求書