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掲載日:2017年3月13日

報告書様式等(紙面で提出する事業者)

対象となる事業所の確認用資料

該当状況により提出する書類が異なります。
確認用資料(フローチャート)(PDF:63KB)

(参考)日本標準産業分類

提出書類および提出方法

提出書類

A+Bをセットにして1部提出してください。Bは該当する実施方針別紙を選択し、事業所毎に作成してください。

 

A【必須】

B【選択】

種類

様式第12号

実施方針別紙1/大規模荷主
実施方針別紙2/大規模集客施設
実施方針別紙3/自家用自動車通勤者が多数の事業所

 

 

 

 



 報告書様式(様式第12号)は必須です。対象となる別紙とあわせて御提出ください。
例1)大規模集客施設に該当する場合・・・様式第12号+実施方針別紙2
例2)大規模荷主、自家用自動車通勤者が多数の事業所に該当する場合
・・・様式第12号+実施方針別紙1+実施方針別紙3  

報告書様式のダウンロード

平成27~29年度提出用 

報告書様式

名称

ダウンロード

記入例

内容

実施方針作成(変更)報告書

(エクセル:121KB)

(PDF:109KB)

(PDF:183KB)

様式第12号、実施方針別紙1【大規模荷主】、実施方針別紙2【大規模集客施設】、実施方針別紙3【自家用自動車通勤者が多数の事業所】

(注意)実施方針別紙1から3はそれぞれ2ページ(表・裏)あります。エクセルの場合2つのシートになっています。

作成方法

<報告書作成の参考資料>
詳しい作成方法は「報告書作成の手引き」(PDF:1,539KB)に記載しています

作成時の注意事項

  • 実施方針別紙は表裏がありますのでご注意ください。
  • 様式第12号は、原則として事業者(本社)が作成し提出します。提出者欄には、法人にあっては本社の名称、所在地及び代表者(代表取締役など)の職・氏名を記入し代表者印を押印してください。
    工場長やセンター長など代表者以外の者が提出する時は、委任状を添付してください。委任状の詳細については「運用について」を参考にしてください。委任状には様式の定めはありませんが「ひな形」を参考に作成してください。
    委任状の運用について (PDF53KB)
    委任状のひな形 (PDF31KB) (ワード30KB)
  • 作成時はよくある質問のページもご覧ください。 

  • 実施方針別紙に関しては対象となる事業所ごとに作成ください。
    また、取組措置は継続して実施している項目だけでなく、今後実施予定の項目がある場合も該当する取組措置を選択し記入してください。
    この場合、実施方針別紙の実施年度欄には、取組を実施する年度のみ〇印を付け、取組を実施しない年度については空欄又は「-」を付けてください。

提出先

埼玉県環境部大気環境課 総務・自動車対策担当
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県庁第3庁舎3階(048-830-3065)

  • 受付時間:9時00分から12時00分、13時00分から17時00分

県庁へのアクセスはこちらをご覧ください

提出期限

提出すべき年度の7月31日までです。

報告書の提出方法

上記提出場所まで郵送もしくは持参でお願いいたします。

その他

  • 控えに収受印の押印が必要な場合は、保管する控え(正本の写し)に収受印の押印が必要な場合は、報告書正本(1部)の他に控え(1部)を添えて提出してください。
  • 持参による提出の場合は、その場で控えに収受印を押印しお返しします。
  • 郵送による提出の場合は、提出用の正本(1部)の他に控え(1部)と切手を貼付した返送用の封筒を同封してください。収受印を押印し返送します。

 

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お問い合わせ

環境部 大気環境課  

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第三庁舎3階

電話:048-830-3065

ファックス:048-830-4772

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