Myナビ 彩の国 開く

Myナビ 彩の国

総合トップ

県民向けトップ

事業者向けトップ

テーマ・目的別メニュー

  • 彩の国の安心・安全 危機管理・防災

ドラッグ&ドロップで順番の並び変えが可能です

ここから本文です。

 

発表日:2017年11月22日14時

県政ニュース

がんセンターにおける医療事故について

部局名:病院局
課所名:県立がんセンター
担当名:業務部
担当者名:米村

直通電話番号:048-722-1111
Email:yonemura.susumu@cancer-c.pref.saitama.jp

1 事故概要

 がんセンターの手術において、内視鏡手術用スポンジが体内に残された事故が3例発生した。

2 手術の内容

 3例とも鉗子(かんし)を使用した肺癌の内視鏡手術である。圧迫止血の際スポンジを使用した。

3 発見の経緯

 11月上旬に行った手術について、その翌日に撮影したレントゲンに異物が映っていることを発見し、CTでそれがスポンジであることを確認した(1例目)。

 7月下旬に行った手術について、11月中旬の外来診療のレントゲンとCTで、スポンジと思われる異物が判明した(2例目)。

 上記2事例の発生をうけ、ほかの肺癌手術患者についてレントゲン画像等を点検し、スポンジが体内に残されていた2月下旬の手術1例を確認した(3例目)。

4 患者さんへの対応、健康状態

 1例目の患者さんは発見翌日に異物除去手術を行った。2例目、3例目の患者さんには状況を既に説明し、今後ご意向を踏まえた対応をしていく。3人とも健康状態に問題はない。

5 今後の対応

 全ての肺癌手術患者のレントゲン画像等の点検を終了した。現在、スポンジを使用した他の手術について点検を進めている。

6 原因

 手術に使用したガーゼ等のすべての医療材料の個数と、体内から取り出した医療材料の個数を閉創前に照合しているが、現物の確認が不十分であった。また、レントゲンで体内に異物がないか確認しているが、スポンジが映りにくい場所にあったことや、肺の膨らみ具合やドレーンの位置の確認に意識が向き、異物の発見に至らなかった。

7 再発防止策

(1)手術に使用したガーゼ等の医療材料を閉創前に確認する際、体内から取り出した現物の目視確認を徹底する。

(2)レントゲンでの確認時は、輝度(コントラスト)を調整するなど見つけやすい工夫をするとともに、複数の職員が確認する。

(3)今後、新しい医療材料を導入したときは、確認手順の見直しを行う。

8 内視鏡手術用スポンジについて

 材質:ポリウレタン

 形状:50mm×30mm 高さ15mm 楕円形

 用途:内視鏡手術での圧排、吸液、洗浄、圧迫止血

 

【用語】

 ・閉創:手術のために作られた切創(手術創)を縫合などにより閉じること

 ・ドレーン:体内に貯留した体液、空気などを体外に排出するための管

 ・圧排:術視野を広げるため内臓等を押さえること

 

県政ニュースのトップに戻る